Índice
CO.01. SIMPLEMENTE CEFALEAS, José Larena-Avellaneda Mesa
Introducción:. ENFERMEDAD DE LA EVOLUCIÓN DEL APARATO MASTICATORIO HUMANO (EEAMH), Germán Jiménez Fernández
¿QUÉ ES EL CAT?, Reyes Campo Villanueva
TRATAMIENTO DEL CAT, Mª Teresa Arenas Gómez
CO.02. OTALGIA, Rafael Casañas Barrios
C0.03. RINOSINUSITIS: UNA CAUSA DE CEFALEA A DESCARTAR POR EL DENTISTA, Víctor Pérez Candela
CO.04. TESTIMONIO PACIENTES, Salvador Fernández Paniagua, José Larena-Avellaneda Mesa, José Luis Serrano Girón
C0.05. CIRUGÍA DE CAT. EXODONCIA DE SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES: INDICACIONES, Cristóbal Rivera Jiménez, Fátima Marín Conde, Salvador Fernández Paniagua
CO.06. DOS CASOS CLÍNICOS, Celia Lambiris Manzanedo
CO.07. CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL CAT. IMPORTANCIA DE LA APARATOLOGÍA, Juana Amores Sánchez
CO.08. CASO CLÍNICO, Susana Siemens Barreto
CO.09. CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO CON EQUILIBRADOR INVERTIDO, Carles Bea Enrich
Introducción:. ENFERMEDAD DE LA EVOLUCIÓN DEL APARATO MASTICATORIO HUMANO (EEAMH), Germán Jiménez Fernández
¿QUÉ ES EL CAT?, Reyes Campo Villanueva
TRATAMIENTO DEL CAT, Mª Teresa Arenas Gómez
CO.02. OTALGIA, Rafael Casañas Barrios
C0.03. RINOSINUSITIS: UNA CAUSA DE CEFALEA A DESCARTAR POR EL DENTISTA, Víctor Pérez Candela
CO.04. TESTIMONIO PACIENTES, Salvador Fernández Paniagua, José Larena-Avellaneda Mesa, José Luis Serrano Girón
C0.05. CIRUGÍA DE CAT. EXODONCIA DE SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES: INDICACIONES, Cristóbal Rivera Jiménez, Fátima Marín Conde, Salvador Fernández Paniagua
CO.06. DOS CASOS CLÍNICOS, Celia Lambiris Manzanedo
CO.07. CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL CAT. IMPORTANCIA DE LA APARATOLOGÍA, Juana Amores Sánchez
CO.08. CASO CLÍNICO, Susana Siemens Barreto
CO.09. CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO CON EQUILIBRADOR INVERTIDO, Carles Bea Enrich
RESÚMENES III CONGRESO SEDEAM 2020
CO.01.
José Larena-Avellaneda Mesa.
SIMPLEMENTE CEFALEAS
Hasta ahora, al anunciar a los neurólogos y al resto de los colegas que un síntoma muy frecuente del CAT eran las migrañas y que tras el tratamiento las hacíamos desaparecer, nos tropezábamos con la negativa instantánea de que no podía ser, ya que eran de causa desconocida, primarias, y por lo tanto no eran migrañas lo que nosotros tratábamos como síntoma del CAT. Nos decían: no eran migrañas, eran … otras cefaleas.
Pues sí, les he tenido que dar la razón, … eran otras cefaleas. El terco he sido yo por obcecarme en mantener el mismo concepto de migraña que tiene todo el colectivo. Según el colectivo, la migraña es una enfermedad de causa genética y no puede tener cura. Yo no curo las migrañas … curo … otras cefaleas.
Ahora pienso lo sencillo que hubiese sido todo este tinglado si lo hubiese enfocado así desde el principio.
Me explico. La Clasificación Internacional de las cefaleas contiene un total de 234 tipos de cefaleas, repartidas en 14 apartados. Los 4 primeros apartados son de cefaleas primarias y de ellas sólo nos interesan los dos primeros apartados, la migraña (29 tipos) y cefalea de tipo tensional (11 tipos), o sea un total de 40 tipos diferentes, ya que son el 90-95% del total de todas las cefaleas. Las 146 cefaleas secundarias no nos interesan porque ya tienen su causa, pero es precisamente aquí en donde nace el problema.
El apartado 11 trata de la cefalea o dolor facial atribuidos a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o cervicales. Dicho apartado 11 tiene 9 tipos diferentes y dentro de ellos está el tipo 11.7 Cefalea atribuida a trastornos de la articulación temporomandibular.
Ahora creo que empiezan a ver dónde ha estado mi tozudez. Tenía que haber encuadrado en el apartado 11.7 todas las cefaleas que tratándolas como síntoma de CAT había solucionado, … y ya está. ¿Por qué mi empeño en mantener que eran migrañas o tensionales, se lo juro por mi madre, si éstas para el colectivo eran enfermedades de carácter genético? ¿Por qué mi empeño? ¿Sería porque me llegaban con el diagnóstico de migraña hecho por neurólogos?
Sencillamente las tenía que haber llamado simplemente CEFALEA. No lo tenía que haber tenido en consideración, no tenía que haber entrado en su absurdo juego y clasificación en el que están ellos.
Así que de hoy en adelante el CAT da simplemente CEFALEA.
Les voy a poner una comparación.
Como dije hay 234 tipos de cefaleas y todas son cefaleas: dolor de cabeza.
Hay 400 razas de perro. Todos ellos ladran, tienen 4 patas y un rabo: son perros. Todos son diferentes, pero … todos son perros. Y mira que son distintos: de compañía, de caza, de trabajo, etc., pero … todos son perros.
Hacemos una comparativa de 40 cefaleas y 40 perros. ¿Por qué no considerarlos de la misma forma? Todas son cefaleas, aunque diferentes, y todos son perros, aunque distintos.
De una forma empírica vamos sacando cefaleas y perros tratados y curados. ¿Cuántas y cuáles cefaleas quedarían sin tratar ni curar? Me da igual. A partir de ya son sencillamente cefaleas por CAT.
Introducción
Germán Jiménez Fernández
EEAMH.
Introducción.
Primero de todo quiero agradecer al Doctor José Larena-Avellaneda y al doctor Salvador Fernández el que hayan confiado en mí para hacer esta presentación, para mí es un grandísimo orgullo.
El ser humano, como especie, tiene continuos problemas en el aparato masticatorio (los dientes no están alineados, no encajan de manera correcta, no tenemos espacio para que erupcionen los cordales, tenemos problemas en las articulaciones…) Para entender el por qué de tantos problemas es necesario saber de donde venimos ya que nuestro aparato masticatorio es el resultado de millones de años de evolución. Antes de comenzar quiero explicar a los oyentes que desde que conozco esta enfermedad mi manera de entender la odontología ha cambiado por completo, ahora mi conocimiento del aparato masticatorio es mucho más completo. Puedo establecer un mejor dto y tto, y vivo mi ejercicio profesional diario de una forma mucho más apasionada.
Concepto.
Comunicado por primera vez por el Dr. J. Larena-Avellaneda Mesa en noviembre de 2013 en el 51 Congreso Internacional del CIRNO*.
Es el resultado de una serie de cambios evolutivos que genera dos problemas en el aparato masticatorio del hombre. Por un lado, se produce una falta de espacio que limita la amplitud de los movimientos mandibulares a la hora de masticar, hablar, tragar, respirar…(CAT). El otro problema que resulta de esta enfermedad es un trastorno de desarrollo óseo (por la dieta civilizada), se produce un desarrollo pobre y asimétrico (DOF) (menor continente pero el mismo contenido).
La EEAMH es igual a CAT más DOF.
Esta enfermedad afecta a casi el 100% de la población con la excepción de algunas tribus aisladas. (Amazonas, etc.)
Etiopatogenia.
Como dijo el doctor Larena-Avellaneda: “para saber dónde estamos y hacia dónde vamos es necesario volver la cabeza y mirar hacia atrás para saber de dónde venimos”
1.Reducción de los caninos.
Al comienzo, los primeros homínidos vivían en un clima de bosque tropical que les permitía alimentarse de vegetales y el tamaño de sus caninos se redujo facilitando así el desplazamiento lateral de la mandíbula a la hora de masticar.
2. Bipedestación.
Un nuevo periodo de sequía forzó a los homínidos a buscar otras formas de alimentación a través de la caza y la pesca. Esto les obligó a aprender a caminar erguidos para poder cazar y huir de otros depredadores. Este cambio tanto en la posición como en la nueva alimentación, hizo que los órganos de los sentidos se recolocaran de una manera más funcional y la mandíbula adquiriese una forma de “U”. Pasamos de ser prognatas a retrognatas, por lo que se nos hacen patentes la nariz y el mentón. Para poder albergar el mismo número de dientes nuestra arcada se hace más divergente a nivel posterior. En este momento comienza a haber un problema de espacio para que la mandíbula pueda moverse libremente a la hora de desgarrar los alimentos, de tal forma que la apertura y los movimientos de lateralidad masticatorios empiezan a estar cada vez más limitados por el maxilar superior. Se ha adelantado el agujero occipital en la base del cráneo y la necesidad de protruir al llegar a cierto grado de apertura por falta de espacio retromandibular. Es un problema de espacio.
3. Encefalización.
El desarrollo del cerebro, redujo el espacio de la boca y el tamaño de los huesos de la mandíbula, lo que proporcionó espacio en el cráneo para albergar más masa cerebral. La inteligencia permitió al homo sapiens elaborar sus propias herramientas para poder despedazar mejor sus presas, impidiendo el correcto desarrollo óseo y muscular de nuestra boca.
4. Dieta civilizada.
Con el descubrimiento del fuego, hace 200000 años, cambia radicalmente la consistencia de los alimentos. Para que nuestra boca se desarrolle de manera correcta necesita realizar el esfuerzo masticatorio que nos proporcionaría una dieta dura, seca y fibrosa (dieta salvaje). La consecuencia de hacer dieta civilizada (blanda) es un trastorno de desarrollo óseo, se reduce la distancia intercanina y posteoranterior, es decir, se reduce el continente (hueso) que tiene que albergar a un mismo contenido (dientes). Otro de los problemas de la dieta civilizada es que hemos perdido el reflejo de alternar al masticar. Nuestra masticación debería ser unilateral alternante, la dieta salvaje nos obligaría a ir cambiando el lado de masticación por puro agotamiento. Como la dieta que realizamos hoy en día no nos genera agotamiento no alternamos, por lo que tenemos un lado de masticación preferente (hemos pasado a una dieta unilateral no alternante). Este fenómeno hace que el desarrollo de nuestra boca, además de ser pobre también sea asimétrico.
Otra característica morfológica de nuestra especie homo sapiens fue la aparición del mentón y la nariz debido a un retrognatismo bimaxilar del proceso alveolar por no ser necesario un gran esfuerzo mecánico para la masticación por la preparación de los alimentos gracias al fuego.
El otro acontecimiento que contribuye al trastorno de desarrollo óseo de nuestras arcadas es que cada vez la lactancia materna es más corta, siendo esta el primer estímulo de desarrollo posteroanterior del aparato masticatorio.
Sintomatología.
CAT.
Al afectarse el snv presenta una sintomatología muy florida, siendo lo más común las cefaleas tanto migrañosas como tensionales, la inestabilidad, mareos y vértigos y las contracturas de cuello y espalda.
Trastornos de desarrollo.
Trastornos craneomandibulares: Suele ser común que la atm del lado de masticación habitual acabe subluxando.
Trastornos de esmalte y dentina y transtornos periodontales: Debido a la dieta blanda nuestra MI no coincide con nuestra RC en la gran mayoría de los casos generando muchos problemas tanto dentales como periodontales.
Diagnóstico.
Tras una anamnesis detallada de los síntomas que relata el paciente y dependiendo de la edad, con una inspección morfológica se comprueban los signos de falta de desarrollo y la pérdida o reducción del espacio libre que le hace falta a la mandíbula para moverse.
Diagnosticar un CAT no requiere pruebas complejas, y que los profesionales de la salud tendrían que saber hacer, ya que es una patología con una alta incidencia en la población y con una sintomatología muy florida que puede limitar mucho la calidad de vida del paciente.
Además de hacer una anamnesis detallada del paciente en la que se busca la sintomatología que padece derivada del CAT y cómo y cuándo se afecta.
Inspección de pares craneales.
Palpación de zonas dolorosas.
Prueba de anestesia: se anestesian las zonas en las que hay CAT para ver si desaparece la sintomatología una vez haga efecto la anestesia.
Tratamiento.
Introducción
Reyes Campo Villanueva
¿QUÉ ES EL CAT?
Es una patología funcional causada por la limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos funcionales. Ya sea durante la masticación, bostezo, fonación, posturas de descanso (entre otros) por impacto y/o compresión de alguna/s de las estructuras situadas en la parte móvil del aparato masticatorio mandíbula, musculatura, dientes o prótesis. Dando lugar a un conjunto de síntomas y signos principalmente sensitivos, vegetativos, psicológicos y motores
¿Descubrimiento del CAT?
Los primeros autores que mencionan una falta de espacio a nivel de la ATM son:
Localización.
* CAT: de la mandíbula contra el maxilar superior
*CAT: del músculo temporal contra el agujero cigomático (SMT)
Etiopatogenia.
*Factores Dinámicos: son en los movimientos de apertura, cierre, lateralidad, protrusión y subluxación mandibular
*Factores estáticos posturales:
- Activos son aquellos que realizamos en cualquier actividad física que necesite la protrusión (deportes, fonación, canto, tocar determinados instrumentos...) o al realizar cualquier tipo de actividad que conlleve mantener una flexión cervical: uso ordenador, móvil, lectura, costura…
-Pasivos: pueden ser tendido sobre el lado que duerme o descansa (cama, sofá, TV, lectura...), pillowing . Sentado: postura donde apoyamos la cabeza sobre la mano
*Factores por procedimiento odontológico: ortodoncia (ensanchar el maxilar), ortodoncia (vestibulizar los molares), prótesis fijas o removibles, férulas e implantes.
Síntomas.
Debido a la falta de espacio para que la mandíbula y los músculos masticatorios puedan realizar sus movimientos libremente se origina una presión y golpeteo en la cara interna de la mucosa yugal lo que provoca una compresión mecánica en esos tejidos que no son otros que las terminaciones nerviosas del Trigémino y las terminaciones libres del SNV. Lo que provoca innumerable sintomatología.
Podemos clasificarla según su aparición, localización, irradiación y descripción según el paciente; dolores acompañados de ruidos ya sea articulares o en el oído; funcionales que pueden ser articulares, musculares, intrabucales, auditivos y oculares; a nivel sistémico cefalea, náuseas, vómitos, ansiedad, depresión…
Diagnóstico: Historia Clínica
Para realizar un buen diagnóstico es imprescindible una buena historia clínica y en el caso del CAT es fundamental, la realizaremos de la siguiente manera:
*Una anamnesis exhaustiva donde el paciente nos haga una retrospección desde que empezaron los síntomas hasta hoy, siendo lo más detallada posible.
* Analítica funcional oclusal y neurológica:
Estudio de los signos morfológicos faciales
Palpación
Signos morfológicos
Signos dinámicos
Oclusales: ACF, curva de Wilson, curva de despegue, plano oclusal, entrecruzamiento
Análisis de los Pares Craneales
*Análisis complementarios:
Fotografías
Radiografías
TVD
Montaje articulador
Introducción
Mª Teresa Arenas Gómez
TRATAMIENTO DEL CAT
Antes de comenzar a tratar el CAT, debemos hacer un buen diagnóstico con una buena historia clínica y anamnesis. Como bien nos enseñaba el Dr. Larena, hay que preguntarse por qué le ocurre.
Una vez que tenemos claro el diagnostico pasamos al tratamiento, que será la eliminación de la causa del CAT. Se basa en 4 pautas: postural, oclusal, aparatología y cirugía.
Postural:
Es la primera de las pautas del tratamiento. Es la pauta que todos los pacientes deben realizar y cumplir, para poder eliminar el CAT.
Debemos evitar que la mandíbula presione o golpee el maxilar superior, por lo que tenemos que hacer un control y prohibición de posturas, hábitos y actividades físicas que conlleven una flexión del cuello y como consiguiente, una protrusión mandibular.
Las posturas y hábitos los clasificamos como:
- Pasivas: dormir, posturas de descanso, etc
- Activas: masticar, hablar, bucear, fumar, etc.
Es muy importante la postura al dormir que debe ser en decúbito supino, para no comprimir la zona del CAT. El PILLOWING es uno de los mayores desencadenantes del CAT. Así como también, las posturas de descanso, por ejemplo en el sofá, que nunca deben ser apoyadas sobre el brazo, una mano o de lado en el sofá.
Además, se deberá masticar por el lado del dolor (al menos hasta la cirugía, si la necesita), para evitar golpear la zona del CAT durante el balanceo.
Oclusal.
El tratamiento oclusal consiste en el equilibrado oclusal y funcional, es decir, equilibrar la oclusión, ya sea mediante tallado selectivo, mediante aparatología o ambos.
Procederemos dependiendo de si el paciente presenta sobremordida o no.
-Doble oclusión: eliminarla mediante tallado selectivo antes de pasar a la colocación del equilibrador invertido.
- F3-3 o un F3+3.
Aparatología:
Esta pauta consiste en realizar, según necesite cada caso, extracciones de molares, a veces incluídos, osteotomía de la tuberosidad del maxilar, cuando se encuentre hipertrofiada, o a veces, ambos tratamientos.
(Esta pauta será detallada por otros compañeros en otra presentación).
Conclusiones
CO.02.
Rafael Casañas Barrios
OTALGIA
Hablamos de otalgia para hacer referencia al dolor de oídos. Ese dolor procede de la estimulación de las distintas ramas que inervan el oído: la cara interna de la membrana timpánica y el oído medio están inervados por el IX y la cara externa por V, VII y X; el conducto auditivo externo está inervado por los pares craneales V, VII y IX y por el plexo cervical superficial.
En la práctica diaria nos encontramos frecuentemente situaciones que no son realmente un dolor de oídos, aunque el paciente sí lo describirá como tal. Tendremos que diferenciar entre “me duele el oído” (otalgia por enfermedad propia del oído) y “me duele en el oído” (otalgia por dolor en la proximidad u otalgia refleja).
La característica más común de una otalgia por enfermedad propia del oído es que es un dolor continuo y unilateral (solo afecta al oído patológico). Este dolor no se verá afectado por los movimientos mandibulares y la enfermedad que lo ocasiona (otitis, barotraumatismo, …) determinará el tiempo de evolución y la intensidad, que puede ir desde el 1 hasta el 10 en una escala visual analógica. La causa más frecuente de otalgia durante el verano son las otitis externas por culpa de las piscinas. Estas cursan con una evolución de pocos días que el paciente las suele relacionar perfectamente con el antecedente de haber entrado agua.
Se acompañan además de supuración. Durante el invierno, son más frecuentes las otitis medias que generalmente no supuran y suelen darse acompañando a los catarros.
Síntomas como la relación de la otalgia con la masticación o el bostezo, la bilateralidad o que despierten a un adulto por la noche, nos hacen sospechar en un trastorno temporomandibular antes que en una enfermedad propia del oído.
La exploración física del oído, si es normal, nos orientará a pensar que el origen del dolor está fuera del oído, teniendo que buscar entre enfermedades próximas al oído (como la patología de la ATM) y enfermedades distantes (que producen otalgia refleja por estimulación de los troncos nerviosos responsables de la inervación del oído, como cánceres de laringe, amigdalitis o cuerpos extraños nasales o faríngeos, entre otras).
CO.03.
Víctor Pérez Candela
RINOSINUSITIS: UNA CAUSA DE CEFALEA A DESCARTAR POR EL DENTISTA
La Sociedad Internacional de cefaleas (International Headache Society (IHS)) en su tercera edición de la clasificación de las cefaleas (2013), establece 2 grandes grupos: Cefaleas primarias que incluye a cuatro entidades: la migraña, la cefalea tensional, la cefalea autonómico trigeminal y otras cefaleas primarias; Cefaleas secundarias que en el apartado 11 describe las siguientes causas de cefalea o dolor facial atribuido al cráneo: cuello, ojos, oídos, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o cervicales, motivo por el cual repasamos la rinosinusitis, para que el dentista interesado en descubrir los pacientes con CAT, pueda descartarla como causa de cefalea.
Anatomía y funciones de los senos paranasales.
Existen 5 pares de senos paranasales, 3 anteriores: maxilares, etmoidales anteriores y frontales y 2 posteriores: etmoidales posteriores y esfenoidales. Todos están revestidos por una capa de epitelio ciliado columnar secretor de moco. La finalidad de los senos paranasales es humidificar el aire inspirado a través de las fosas nasales antes de pasar al tracto respiratorio, para lo cual segregan entre 1 y 2 litros diarios de moco, que vierten a las fosas nasales y a la faringe para después deglutirlo. La rica vascularización de las fosas nasales permite calentar el aire inspirado.
En la pared lateral de las fosas nasales se encuentran los cornetes nasales, en los inferiores drena el conducto nasolagrimal con las lágrimas que bañan los ojos, en los cornetes medios drenan los senos maxilares, etmoidales anteriores y frontales y en los cornetes superiores situados más posteriormente los senos etmoidales posteriores y esfenoidales. Ambas fosas nasales están separadas por el tabique nasal.
Manifestaciones clínicas.
La rinosinusitis es la inflamación de la mucosa sinusal y nasal. La causa puede ser viral, bacteriana, alérgica y vasomotora, pudiendo manifestarse de forma aguda, subaguda, crónica o recidivante dependiendo de la duración de los síntomas.
Suele iniciarse como un cuadro catarral, de causa viral, que produce inflamación de la mucosa, la cual obstruye la salida de los senos y al acumularse el moco, se infecta con bacterias y la tensión dentro de los senos produce dolor a la presión, en las mejillas en el caso de afectación de los maxilares, en la frente si son los frontales, entre los ojos en el caso de las etmoidales anteriores, a nivel del vertex en los etmoidales posteriores y suboccipital en los esfenoidales.
En el caso de la infección bacteriana puede haber fiebre, descarga purulenta, tos y a veces cefalea. Como complicaciones de la afectación sinusal están las celulitis orbitarias en el caso de la afectación de los senos etmoidales anteriores y la formación de un absceso subcutáneo frontal o intracraneal a partir de los senos frontales.
La rinosinusitis de causa viral es un diagnóstico clínico, solo en los casos complicados es necesario el estudio radiológico, porque en condiciones normales los senos paranasales están aireados y producen una imagen de baja densidad, que contrasta con la alta densidad de las estructuras óseas de alrededor. Por eso en las imágenes panorámicas del aparato masticatorio se ven los senos maxilares aireados, y a veces podemos ver en su interior imágenes redondeadas localizadas más densas que corresponden a quistes mucosos de retención, sin valor patológico. Si queremos estudiar los senos paranasales con técnicas de imagen tenemos que recurrir a la Tomografía Computarizada (TC), que permite obtener cortes coronales, sagitales y axiales, lo que evita la superposición de estructuras óseas. En el caso de una sinusitis bacteriana aguda, podemos ver una densidad de líquido dentro del seno, formando un nivel con el aire del seno o una opacidad completa. En el caso de las sinusitis crónicas veremos un engrosamiento de la mucosa, la cual puede enquistarse y formar un quiste mucoso de retención, el cual aparece con un contorno convexo hacia la luz del seno.
Cuando analizamos los estudios de TC tenemos que fijarnos en el tabique nasal porque se ha visto que las desviaciones del tabique con la formación de espolones, si coincide con engrosamiento de la mucosa de los cornetes, la presión que ejerce sobre ellos estimula ramas de los nervios V1 y V2 del trigémino, las cuales inervan las meninges cerebrales, produciendo cefalea.
CO.04.
Salvador Fernández Paniagua, José Larena-Avellaneda Mesa, José Luis Serrano Girón
TESTIMONIO PACIENTES.
Se presenta un caso de cefaleas diagnosticado de migraña con aura por varios neurólogos y médicos de familia a lo largo de su vida. La paciente acude a la consulta remitida por su médico otorrinolaringólogo por sospecha de CAT.
La paciente MRG de 39 años acude a la con cefalea como motivo principal de consulta, aunque además padece mareo, acúfeno como un zumbido “una lavadora”, ojo seco que la obliga a recurrir al uso de lágrimas artificiales y parestesia en el cuero cabelludo por la zona occipital izquierda.
Padece cefaleas desde los 12 años, aunque a partir de los 22 años se agravaron notoriamente. La localización es unilateral de carácter alternante, con mayor frecuencia en su lado derecho, afectando principalmente al ojo y la sien. La calidad del dolor es punzante y pulsátil, y la frecuencia es semanal, entre 3 y 4 cefaleas con intensidad 8/10 pero mensualmente aparece una cefalea de intensidad 10/10. Todas las crisis cursan con aura visual en forma de escotoma centelleante y pérdida del campo de visión en el ojo derecho, en ocasiones visión doble, además de mareo, nauseas y vómitos. La duración de la crisis es de entre 8 y 24 horas, llegando a solapar varias crisis seguidas. Lo más habitual es que el dolor le despierte a las 06:00h de la mañana.
Nos cuenta que a los 21 años sufrió una meningitis vírica a la que se le atribuye el agravamiento de sus migrañas.
El día que realizamos la historia clínica acude con una crisis de cefalea punzante pulsátil en el lado derecho de intensidad 10/10. Al realizar el test de Romberg con los ojos cerrados rápidamente pierde el equilibrio hacia su lado derecho.
A la exploración neurológica presenta hipoafia V1, V2 y V3 derecha, el reflejo corneal izquierdo disminuido y el reflejo nasal izquierdo completamente abolido.
En la ortopantomografía vemos las tuberosidades maxilares hipertróficas, la ausencia del 18, 14, 25, 27, 38, 36, 34, 46 y 47. Además, observamos el hioides más cerca del cuerpo mandibular en el lado izquierdo, lo que nos hace sospechar de que este es su primer lado de masticación habitual.
A la exploración vemos varias ausencias dentarias y el plano oclusal muy inferior a 15 grados. Presenta signos de desgaste que indican un patrón masticatorio posteroanterior pero predominantemente derecho en la actualidad, lo que nos hace sospechar de un cambio en el lado habitual de masticación, probablemente consecuencia de las ausencias dentarias.
La paciente duerme de lado haciendo pillowing y la mano bajo la mandíbula, preferentemente sobre su lado derecho. Además, tiene hábito de onicofagia, dedofagia, labiofagia y acostumbra a comer pipas con relativa frecuencia.
A la palpación comprobamos que apenas existe espacio entre la rama mandibular y el maxilar, con dolor bilateral muy intenso a la palpación digital de las ramas mandibulares en su cara interna y el borde anterior, tanto en su zona más alta como en ambos ángulos mandibulares. Además, dolor intenso a la palpación extraoral e intraoral de la apófisis coronoides y del arco cigomático. Comprobamos que golpean ambas tuberosidades maxilares además de los molares 17 y 28. Por todo ello sospechamos de CAT en cierre, protrusiva, lateralidad y SMT bilateral.
Anestesiamos la zona dolorida con anestesia local mepivacaina sin vasoconstrictor, un carpule por cuadrante. Al cabo de los minutos la paciente siente alivio en el dolor de cabeza con el que acude a la consulta. Repetimos test de Romberg y se negativiza completamente.
El plan de tratamiento propuesto es el siguiente:
Evolución del paciente a lo largo del tratamiento:
En cuanto a la palpación: En cierre aún presenta dolor leve bilateral. Continua el dolor a la palpación de la rama mandibular en el lado derecho, aunque algo menos intenso.
Conclusiones:
CO.05.
Cristóbal Rivera Jiménez, Fátima Marín Conde, Salvador Fernández Paniagua.
CIRUGÍA DE CAT. EXODONCIA DE SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES: INDICACIONES.
Introducción.
El CAT es una patología funcional causada por la limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos funcionales mandibulares durante la masticación, fonación, bostezo, etc. por impacto y/o compresión de algunas de las estructuras situadas en la parte móvil del aparato masticatorio contra algunas de las estructuras situadas en el orificio cigomático y/o maxilar superior dando lugar a un conjunto de síntomas y signos principalmente sensitivos, como cefaleas, vegetativos, psicológicos y motores. Causando principalmente una falta de espacio para que la mandíbula y su musculatura se muevan libremente. Generalmente una de las causas suele ser una hipertrofia de la tuberosidad del maxilar superior y cordales superiores, pero es importante valorar también el papel que tienen los segundos molares superiores
Objetivos.
Valorar las indicaciones y eficacia de la extracción de los segundos molares superiores
Material y Métodos.
Presentamos varios casos intervenidos en la Clínica Dental Miró Paniagua.
Resultados.
La extracción de los segundos molares en determinadas ocasiones puede llegar a ser fundamental para que el tratamiento del CAT pueda ser exitoso.
Discusión.
La relevancia de los segundos molares permanentes es objeto de debate en la comunidad científica, algunos autores postulan que la eficacia masticatoria que aportan supone no más de 5%. Al igual que en ortodoncia no supone tal dilema la exodoncia de premolares, en estos casos paradójicamente si.
Conclusiones.
La osteotomía de los tubérculos maxilares ha demostrado ser un tratamiento efectivo en los casos de patología de CAT, si bien es necesario descartar que los segundos molares no interfieren en la falta de espacio necesaria. Se trata de una parte del tratamiento fundamental que en algunos casos resuelve el cuadro patológico casi por completo.
CO.06.
Celia Lambiris Manzanedo.
CASO CLÍNICO.
Os presento el caso de María, una paciente que me llega recién acabada la formación Equilibrado Oclusal Funcional y CAT del Dr. Larena, es remitida por la Dra. Elisa Correa que es quien le está llevando su tratamiento de terapia neural porque tiene la sospecha de que su patología tiene algo que ver con su boca.
María lleva 10 años padeciendo dolor, en 2010 comienza a tener un fuerte dolor que localiza a nivel del 46, por lo que es medicada con antibióticos y antiinflamatorios, y procede a la exodoncia de la misma; el dolor sigue sin remitir ni un ápice, y es cuando se observa que tiene en el mismo cuadrante el cordal incluido y se somete a la cirugía del 48 sin obtener mejoría alguna, de forma que también pierde el 47 ante la desesperación de dicho dolor.
Es un dolor que la acompaña durante todo el día, muy similar a un dolor dental pero que se irradia desde la sien y la zona de la mejilla a la zona mandibular donde se queda de forma permanente, el único momento en que no duele es durante el sueño, pese a ello no descansa por las noches. Dolor diario y constante, pero con episodios de mayor intensidad y de carácter pulsátil y latente, que por muchos analgésicos o antiinflamatorios que tomase no desaparecía.
Es derivada a Neurología, diagnosticada como Dolor Facial Atípico, y es tratada con Tryptizol, Gabapentina, Nervobion, Oxcarbacepina, Núcleo CMP forte, Lioresal, Cymbalta, Vimpat, Duloxetina, Zamene e Inzitan, todos ellos antidepresivos, antiepilépticos, antiinflamatorios y relajantes musculares, a lo largo de todos esos años, desde entonces el dolor continúa ya de manera bilateral y tanto en la zona superior como inferior. Comienza a notar al levantarse por las mañanas mucha tensión muscular a nivel mandibular, incluso tiene que recolocarla ante un bostezo brusco o al comer, ya que había momentos en los que tenía la apertura limitada.
La medicación si le hace comenzar a sentir nauseas, vómitos e inestabilidad.
Ante la falta de mejoría de su enfermedad comienza a tratarse con osteopatía combinada con terapia neural (acupuntura e inyecciones) donde si nota alivio de su sintomatología.
Es entonces cuando llega a mi clínica y la verdad que no sabía por donde encauzar el tratamiento o si yo estaba capacitada para ello, por lo que le pido al Dr. Salvador Fernández Miro que la vea en su consulta, me ayuda muchísimo a enfocar el caso, y tras la historia clínica y exploración no queda otra que pensar que puede ser CAT, no con los signos(palpación dolorosa pero no demasiado, pero si reflejos abolidos y disminuidos) y evidencias claras de otros casos pero si parece que puede responder al tratamiento, se le recomienda la cirugía bilateral de tuberosidades y aparatología RNO.
La paciente tiene mucho miedo tras las exodoncias y dolores padecidos, me pide intentar el tratamiento primero con la aparatología y si no hay más remedio hacerse la cirugía posteriormente. Comienzo entonces su tratamiento con un Equi-Plano invertido PC acompañado de la corrección de hábitos posturales:
Su LHM originalmente era el DERECHO, pero lo cambia al IZQUIERDO al perder los molares derechos, y su LHD es el DERECHO.
DOF: con alteración de la SPO y SOBREMORDIDA
Leve subluxación en lado DERECHO
Indicamos que duerma boca arriba y que cuide mucho cualquier postura que le pueda hacer empeorar, ya que pasa muchas horas frente al ordenador por su trabajo y luego en estudio.
María desde el primer momento es muy cumplidora con su tratamiento y se pone el Equi-Plano las 23 horas al día que se le indica y comienza a mejorar, incluso espaciando ya sus sesiones de terapia neural, que era lo único con lo que sentía alivio y lo que le permite dejar la medicación que tomaba. Va desarrollando una masticación mas eficaz, cómoda y sobre todo sin dolor ni limitación de la apertura. Pese a ser adulta, los cambios en su boca se van sucediendo rápidos y por tanto con ello la mejoría de sus síntomas.
Termina su tratamiento en el mes de agosto, a falta de reponer el 46 y 47 para que poder habilitar el lado derecho para masticar y equilibrar también las lateralidades.
Actualmente no presenta dolor, es el segundo invierno desde que comenzó su tratamiento, y es que empeoraba al bajar la temperatura y en verano sentía mejoría en sus síntomas.
CASO CLÍNICO
Aquí presento el caso de Lucía, una niña de 13 años que acude a la consulta debido a su apiñamiento dentario y al realizar la historia clínica vemos que padece migrañas severas desde hace los 8 años, con una frecuencia de 4-5 veces/mes, de forma matutina generalmente, localizado en sien izquierda y de carácter pulsátil y latente. Suele durar mínimo 2 días y con intensidad severa que le impide el desarrollo normal de su vida. Cursa con mareos, nauseas a veces y fonofobia.
DOF, paciente con trastorno de desarrollo con alteración de la SPO y SOBREMORDIDA
CAT, palpación muy dolorosa en ambos lados
El reflejo corneal izquierdo esta abolido, al igual que el nasal en ambas narinas,
reflejo palatino y nauseoso disminuidos también.
Practica baile moderno, y toca la trompeta. Usa mucho el móvil y mastica mucho
chicle además de morderse las uñas.
LHM IZQUIERDO y su LHD es el IZQUIERDO
Proponemos como tratamiento aparatología RNO, un Equi-Plano invertido PC, para restablecer la SPO y corregir su sobremordida, al principio comienza muy ilusionada, pero nos cuesta mucho hacerle ver que necesitamos que lo lleve las horas que se le indican al día, 23 horas/día. En los primeros meses es complicado obtener cambios ya que no logramos que se motive para darle el uso necesario, pero en una de esas ocasiones sufre una crisis de migraña muy fuerte que le dura varios días y comienza a comprender que necesita llevarlo.
A partir de entonces Lucía es muy responsable con su tratamiento y se muestra muy contenta de los cambios que va obteniendo, pero sobre todo porque sus migrañas se espacian hasta que desaparecen a día de hoy, lo cual le permite llevar una vida normal de una niña de su edad.
Una vez que se ha corregido la sobremordida, alineamos con Brackets y arcos muy suaves porque presenta el 23 incluido y está planificada su recuperación con dicho alineamiento.
CO.07.
Juana Amores Sánchez
CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL CAT. IMPORTANCIA DE LA APARATOLOGÍA
Introducción.
El compromiso articular temporomandibular (CAT) es una patología funcional de la articulación temporomandibular de causa mecánica/traumática. Se origina por una pérdida de espacio en el aparato masticatorio que implica el impedimento o la limitación en la amplitud de los movimientos mandibulares. Según esta hipótesis, el impacto y/o compresión de las partes blandas situadas entre diferentes estructuras duras extraarticulares del aparato masticatorio, genera una cadena de estímulos en las terminaciones sensitivas generales trigeminales, del sistema vegetativo y motoras faciales que produce entre otros síntomas neurológicos, aquellos que están enmarcados dentro del denominado Síndrome de Ménière, Cefalea, Síndrome de Boca Ardiente, Hipoacusia, Náuseas y Vómitos, Neuralgia del glosofaríngeo etc… . Eliminando el impacto y/o compresión de estas estructuras blandas con el tratamiento del CAT, se espera la desaparición o mejora de los síntomas gracias a un tratamiento interdisciplinar entre disciplinas de la salud tales como el otorrino, neurólogo, etc… y el odontólogo; siendo interesante reflexionar sobre la importancia de la integración de diferentes disciplinas en la salud que comparten síntomas comunes.
Objetivos.
Ilustrar a través de casos clínicos la eficacia del tratamiento no farmacológico del CAT y la importancia de su aparatología para solucionar o mejorar una florida sintomatología, y la importancia del trabajo interdisciplinar entre disciplinas en salud que comparten síntomas comunes como puede ser la otorrinolaringología, neurología… y la odontología.
Material y Métodos.
Cinco casos clínicos de pacientes incluido un niño de cinco años, con diferentes diagnósticos por parte del Otorrino, Neurólogo, Medico de familia, como síndrome de Ménière, Migraña, Neuralgia de Glosofaringeo, Cefalea crónica. Cada uno de ellos es diagnosticado, tratado y revisado de CAT por su odontólogo. Se aporta historia, exploración clínica detalladas, tratamiento del CAT, así como los controles posteriores al tratamiento. Tras la aplicación del tratamiento del CAT (terapia postural, aparatología, tallado selectivo y ostectomía con o sin exodoncia de cordales o segundos molares), se realizan controles y revisiones dependiendo del caso clínico.
Resultados.
Después del tratamiento del CAT, y el uso de aparatología; los síntomas asociados al síndrome de Ménière, Migraña, Neuralgia del Glosofaringeo, o Cefalea crónica, han desaparecido. Los pacientes siguen estables hasta la fecha.
Conclusiones
CO.08.
Susana Siemens Barreto
CASO CLÍNICO
Presento el caso de una paciente que acude a consulta con dolor en área de cuerpo y rama mandibular derecha de 10 años de evolución, con limitación de apertura.
En la anamnesis reflejamos historia de bloqueo mandibular en varias ocasiones a lo largo de ese tiempo. Aporta informes de RM de ATM y TAC dental en los que se concluye ausencia de patología articular ni dental. Sin embargo, durante su proceso patológico y por causa de su dolor le han sido extraídos 3 molares.
Durante la exploración encontramos que:
- La manipulación de RC resulta dolorosa
- comprobamos que su limitación de apertura (25mm de apertura) se debe a una contracción muscular protectora. La apertura le causa dolor.
- durante la lateralidad derecha constatamos dolor intenso del lado derecho, localizado en rama mandibular y ATM derecha (retrodiscal).
- presenta dolor a la palpación de CAT derecho, SMT derecho y ATM derecha
Tras un tallado selectivo, su pauta funcional y postural y seguimiento con equilibrador invertido, han desaparecido los síntomas.
CO.09.
Carles Bea Enrich
CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO CON EQUILIBRADOR INVERTIDO.
La paciente tiene 8 años y acude a la consulta por sus revisiones dentales incluidas dentro del programa PADI.
Al detectar la presencia de mordida cruzada en el lado derecho, se explica a los padres la disfunción que esta condición provoca en el aparato masticatorio, sus consecuencias y la importancia de corregirla cuanto antes y “no dejar esperar”. La voluntad de los padres es corregir ese trastorno del desarrollo, por lo que decidimos citarla otro día para hacerle la historia clínica completa y el registro fotográfico.
La historia clínica no reporta ningún tipo de sintomatología que pudiera relacionarse con la mordida cruzada. La palpación del CAT es normal, sin referir dolor, tampoco en el lado de balanceo (lado izquierdo). En la revisión de los hábitos posturales, se detecta “pillowing”. La niña nos enseña cómo es su posición de dormir: decúbito lateral derecho con interposición de la mano derecha: coloca la palma de la mano derecha directamente contra la mejilla derecha, quedando la almohada en contacto con el dorso de dicha mano.
Nos encontramos ante un caso de mordida cruzada unilateral derecha, síntoma, del diagnóstico real que es: trastorno del desarrollo y desequilibrio oclusal y funcional (DOF). La etiología principal es el “pillowing”. La niña duerme y mastica exclusivamente por su lado derecho. En el registro fotográfico apreciamos las alteraciones morfofuncionales que dicho trastorno está ocasionado en el aparato estomatognático. Vemos unos AFMPs asimétricos, siendo menor el derecho que el izquierdo. La lateralidad derecha es más larga y resulta espontánea por parte de la paciente. La lateralidad izquierda es difícil de realizar y es totalmente disfuncional, donde apreciamos contacto casi exclusivo de 63-73, sin frote incisal. La línea media inferior está desviada hacia el lado derecho, lado de trabajo.
La ortopantomografía no descubre alteraciones dentales importantes, pero debido a la mala calidad de imagen, tampoco nos aporta mucha más información. No vemos el hueso hioides
En los modelos gnatostáticos apreciamos distoclusión en lado derecho con 46-16 en cruzada, además de los 1º y 2º molares temporales. En el lado izquierdo vemos como la distoclusión fisiológica se ha rectificado hasta quedar en neutroclusión, gracias al desarrollo posteroanterior de la hemimandibula izquierda, que recibe exclusivamente movimiento de balanceo. En la imagen de los modelos en boca abierta, apreciamos el infradesarrollo transversal del hemimaxilar derecho por la compresión por “pillowing”.
El tratamiento pasa en primer lugar por corregir los hábitos: la paciente deberá dormir boca arriba o del lado izquierdo y masticar por ese lado exclusivamente, a poder ser una dieta más dura que la actual. Para facilitarle este cambio de hábito, tallaremos todo lo necesario de la dentición temporal. Por ahora hemos tallado 63-73. Se decide colocar un Equilibrador invertido con “totufo” en 53-83. Para conseguir el efecto deseado del “totufo” y tras practicar previamente con la paciente, se toma la céntrica forzándola hacia el lado izquierdo. Para determinar en que posición queremos registrar dicha céntrica, nos fijamos en que las cúspides vestibulares superiores e inferiores de 16 y 46 así como el del resto de piezas temporales de ese lado, queden borde a borde. De este modo, la línea media superior coincide ahora con la línea media inferior. Puesto que vamos a colocar un Equilibrador invertido, la RC coincide con la MI y por lo tanto, la dimensión vertical que tenemos, es la deseada. Es por ello que, en el registro con Godiva, no debemos aumentar la DV con el fin de generar ningún claro oclusal posterior para equilibrar el Plano Oclusal. En este caso, hacemos ocluir a la paciente a su DV funcional, que es la deseada.
En las próximas revisiones deberemos comprobar que el aparato no causa heridas en los tejidos orales y que los resortes dorsales quedan “a tope” en el fondo de los tubos, sin que exista franquicia de movimiento. Del mismo modo deberemos comprobar, sin el aparato en boca, que las lateralidades se pueden realizar con total libertad de movimiento y eliminaremos cualquier impedimento ya sean de contacto en trabajo como en balanceo de dientes temporales. Además, deberemos comprobar que la placa superior ejerce la “presencia” necesaria y suficiente para que el 16 consiga descruzarse poco a poco. Si vemos que la placa superior va quedando aliviada por el movimiento del 16, deberemos rebasar esa franquicia con resina polvo-líquido y dejarla de nuevo “a ras” de cuello de dicha pieza, para asegurarnos de que el efecto por “presencia” se mantiene en todo momento. No menos importante será el recordar a la paciente la importancia de mantener los cambios de hábitos durante el tratamiento, así como animarla y motivarla para que su implicación sea máxima.
CO.01.
José Larena-Avellaneda Mesa.
SIMPLEMENTE CEFALEAS
Hasta ahora, al anunciar a los neurólogos y al resto de los colegas que un síntoma muy frecuente del CAT eran las migrañas y que tras el tratamiento las hacíamos desaparecer, nos tropezábamos con la negativa instantánea de que no podía ser, ya que eran de causa desconocida, primarias, y por lo tanto no eran migrañas lo que nosotros tratábamos como síntoma del CAT. Nos decían: no eran migrañas, eran … otras cefaleas.
Pues sí, les he tenido que dar la razón, … eran otras cefaleas. El terco he sido yo por obcecarme en mantener el mismo concepto de migraña que tiene todo el colectivo. Según el colectivo, la migraña es una enfermedad de causa genética y no puede tener cura. Yo no curo las migrañas … curo … otras cefaleas.
Ahora pienso lo sencillo que hubiese sido todo este tinglado si lo hubiese enfocado así desde el principio.
Me explico. La Clasificación Internacional de las cefaleas contiene un total de 234 tipos de cefaleas, repartidas en 14 apartados. Los 4 primeros apartados son de cefaleas primarias y de ellas sólo nos interesan los dos primeros apartados, la migraña (29 tipos) y cefalea de tipo tensional (11 tipos), o sea un total de 40 tipos diferentes, ya que son el 90-95% del total de todas las cefaleas. Las 146 cefaleas secundarias no nos interesan porque ya tienen su causa, pero es precisamente aquí en donde nace el problema.
El apartado 11 trata de la cefalea o dolor facial atribuidos a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o cervicales. Dicho apartado 11 tiene 9 tipos diferentes y dentro de ellos está el tipo 11.7 Cefalea atribuida a trastornos de la articulación temporomandibular.
Ahora creo que empiezan a ver dónde ha estado mi tozudez. Tenía que haber encuadrado en el apartado 11.7 todas las cefaleas que tratándolas como síntoma de CAT había solucionado, … y ya está. ¿Por qué mi empeño en mantener que eran migrañas o tensionales, se lo juro por mi madre, si éstas para el colectivo eran enfermedades de carácter genético? ¿Por qué mi empeño? ¿Sería porque me llegaban con el diagnóstico de migraña hecho por neurólogos?
Sencillamente las tenía que haber llamado simplemente CEFALEA. No lo tenía que haber tenido en consideración, no tenía que haber entrado en su absurdo juego y clasificación en el que están ellos.
Así que de hoy en adelante el CAT da simplemente CEFALEA.
Les voy a poner una comparación.
Como dije hay 234 tipos de cefaleas y todas son cefaleas: dolor de cabeza.
Hay 400 razas de perro. Todos ellos ladran, tienen 4 patas y un rabo: son perros. Todos son diferentes, pero … todos son perros. Y mira que son distintos: de compañía, de caza, de trabajo, etc., pero … todos son perros.
Hacemos una comparativa de 40 cefaleas y 40 perros. ¿Por qué no considerarlos de la misma forma? Todas son cefaleas, aunque diferentes, y todos son perros, aunque distintos.
De una forma empírica vamos sacando cefaleas y perros tratados y curados. ¿Cuántas y cuáles cefaleas quedarían sin tratar ni curar? Me da igual. A partir de ya son sencillamente cefaleas por CAT.
Introducción
Germán Jiménez Fernández
EEAMH.
Introducción.
Primero de todo quiero agradecer al Doctor José Larena-Avellaneda y al doctor Salvador Fernández el que hayan confiado en mí para hacer esta presentación, para mí es un grandísimo orgullo.
El ser humano, como especie, tiene continuos problemas en el aparato masticatorio (los dientes no están alineados, no encajan de manera correcta, no tenemos espacio para que erupcionen los cordales, tenemos problemas en las articulaciones…) Para entender el por qué de tantos problemas es necesario saber de donde venimos ya que nuestro aparato masticatorio es el resultado de millones de años de evolución. Antes de comenzar quiero explicar a los oyentes que desde que conozco esta enfermedad mi manera de entender la odontología ha cambiado por completo, ahora mi conocimiento del aparato masticatorio es mucho más completo. Puedo establecer un mejor dto y tto, y vivo mi ejercicio profesional diario de una forma mucho más apasionada.
Concepto.
Comunicado por primera vez por el Dr. J. Larena-Avellaneda Mesa en noviembre de 2013 en el 51 Congreso Internacional del CIRNO*.
Es el resultado de una serie de cambios evolutivos que genera dos problemas en el aparato masticatorio del hombre. Por un lado, se produce una falta de espacio que limita la amplitud de los movimientos mandibulares a la hora de masticar, hablar, tragar, respirar…(CAT). El otro problema que resulta de esta enfermedad es un trastorno de desarrollo óseo (por la dieta civilizada), se produce un desarrollo pobre y asimétrico (DOF) (menor continente pero el mismo contenido).
La EEAMH es igual a CAT más DOF.
Esta enfermedad afecta a casi el 100% de la población con la excepción de algunas tribus aisladas. (Amazonas, etc.)
Etiopatogenia.
Como dijo el doctor Larena-Avellaneda: “para saber dónde estamos y hacia dónde vamos es necesario volver la cabeza y mirar hacia atrás para saber de dónde venimos”
1.Reducción de los caninos.
Al comienzo, los primeros homínidos vivían en un clima de bosque tropical que les permitía alimentarse de vegetales y el tamaño de sus caninos se redujo facilitando así el desplazamiento lateral de la mandíbula a la hora de masticar.
2. Bipedestación.
Un nuevo periodo de sequía forzó a los homínidos a buscar otras formas de alimentación a través de la caza y la pesca. Esto les obligó a aprender a caminar erguidos para poder cazar y huir de otros depredadores. Este cambio tanto en la posición como en la nueva alimentación, hizo que los órganos de los sentidos se recolocaran de una manera más funcional y la mandíbula adquiriese una forma de “U”. Pasamos de ser prognatas a retrognatas, por lo que se nos hacen patentes la nariz y el mentón. Para poder albergar el mismo número de dientes nuestra arcada se hace más divergente a nivel posterior. En este momento comienza a haber un problema de espacio para que la mandíbula pueda moverse libremente a la hora de desgarrar los alimentos, de tal forma que la apertura y los movimientos de lateralidad masticatorios empiezan a estar cada vez más limitados por el maxilar superior. Se ha adelantado el agujero occipital en la base del cráneo y la necesidad de protruir al llegar a cierto grado de apertura por falta de espacio retromandibular. Es un problema de espacio.
3. Encefalización.
El desarrollo del cerebro, redujo el espacio de la boca y el tamaño de los huesos de la mandíbula, lo que proporcionó espacio en el cráneo para albergar más masa cerebral. La inteligencia permitió al homo sapiens elaborar sus propias herramientas para poder despedazar mejor sus presas, impidiendo el correcto desarrollo óseo y muscular de nuestra boca.
4. Dieta civilizada.
Con el descubrimiento del fuego, hace 200000 años, cambia radicalmente la consistencia de los alimentos. Para que nuestra boca se desarrolle de manera correcta necesita realizar el esfuerzo masticatorio que nos proporcionaría una dieta dura, seca y fibrosa (dieta salvaje). La consecuencia de hacer dieta civilizada (blanda) es un trastorno de desarrollo óseo, se reduce la distancia intercanina y posteoranterior, es decir, se reduce el continente (hueso) que tiene que albergar a un mismo contenido (dientes). Otro de los problemas de la dieta civilizada es que hemos perdido el reflejo de alternar al masticar. Nuestra masticación debería ser unilateral alternante, la dieta salvaje nos obligaría a ir cambiando el lado de masticación por puro agotamiento. Como la dieta que realizamos hoy en día no nos genera agotamiento no alternamos, por lo que tenemos un lado de masticación preferente (hemos pasado a una dieta unilateral no alternante). Este fenómeno hace que el desarrollo de nuestra boca, además de ser pobre también sea asimétrico.
Otra característica morfológica de nuestra especie homo sapiens fue la aparición del mentón y la nariz debido a un retrognatismo bimaxilar del proceso alveolar por no ser necesario un gran esfuerzo mecánico para la masticación por la preparación de los alimentos gracias al fuego.
El otro acontecimiento que contribuye al trastorno de desarrollo óseo de nuestras arcadas es que cada vez la lactancia materna es más corta, siendo esta el primer estímulo de desarrollo posteroanterior del aparato masticatorio.
Sintomatología.
CAT.
Al afectarse el snv presenta una sintomatología muy florida, siendo lo más común las cefaleas tanto migrañosas como tensionales, la inestabilidad, mareos y vértigos y las contracturas de cuello y espalda.
- CAT por impacto: se produce debido a una compresión de la mucosa de la mejilla entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y estructuras del maxilar superior, normalmente las tuberosidades maxilares, cordales o segundos molares.
- CAT por atrapamiento: se produce una compresión del músculo temporal entre la apófisis coronoides y el agujero cigomático, produciendo dolor en este músculo (cefaleas tensionales) que posteriormente puede dar la misma sintomatología que el CAT por impacto.
Trastornos de desarrollo.
Trastornos craneomandibulares: Suele ser común que la atm del lado de masticación habitual acabe subluxando.
Trastornos de esmalte y dentina y transtornos periodontales: Debido a la dieta blanda nuestra MI no coincide con nuestra RC en la gran mayoría de los casos generando muchos problemas tanto dentales como periodontales.
Diagnóstico.
Tras una anamnesis detallada de los síntomas que relata el paciente y dependiendo de la edad, con una inspección morfológica se comprueban los signos de falta de desarrollo y la pérdida o reducción del espacio libre que le hace falta a la mandíbula para moverse.
Diagnosticar un CAT no requiere pruebas complejas, y que los profesionales de la salud tendrían que saber hacer, ya que es una patología con una alta incidencia en la población y con una sintomatología muy florida que puede limitar mucho la calidad de vida del paciente.
Además de hacer una anamnesis detallada del paciente en la que se busca la sintomatología que padece derivada del CAT y cómo y cuándo se afecta.
Inspección de pares craneales.
Palpación de zonas dolorosas.
Prueba de anestesia: se anestesian las zonas en las que hay CAT para ver si desaparece la sintomatología una vez haga efecto la anestesia.
Tratamiento.
- En el apartado I Desequilibrio Oclusal y Funcional, el tratamiento será equilibrar mediante:
- eliminar las causas posturales (pillowing), cambiar de lado de dormir
- cambio de lado de masticar
- dieta dura, seca y fibrosa
- tallado selectivo para eliminar interferencias en céntrica
- placas con pistas indirectas o/y equilibradores sin o con Equi-Plan o Equi-Plano
- prótesis
- En el apartado II mecánicas, para crear espacio:
- cirugía para el CAT y SMT, exodoncias, recorte de prótesis, ostectomías de tuberosidades maxilares y de apófisis coronoides.
- todas las mismas que las empleadas en el apartado I.
Introducción
Reyes Campo Villanueva
¿QUÉ ES EL CAT?
Es una patología funcional causada por la limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos funcionales. Ya sea durante la masticación, bostezo, fonación, posturas de descanso (entre otros) por impacto y/o compresión de alguna/s de las estructuras situadas en la parte móvil del aparato masticatorio mandíbula, musculatura, dientes o prótesis. Dando lugar a un conjunto de síntomas y signos principalmente sensitivos, vegetativos, psicológicos y motores
¿Descubrimiento del CAT?
Los primeros autores que mencionan una falta de espacio a nivel de la ATM son:
- El Dr. Nélaton es el primero en hablar de las luxaciones de la ATM.
- En 1853 el Dr. Langenbeck describe la hipertrofia coronoidea.
- En 1886 el Dr. Farebeuf habla de la distancia entre la apófisis coronoides y la cara exterior del malar en el orificio cigomático.
- En el 1899 Dr. Jacob identificó la formación de una neoarticulación entre la apófisis coronoides patológicamente elongada y la cara interna del hueso malar.
- En el 1934 Dr. Costen el primero en asociar una serie de síntomas, sospechando que nacen en la ATM e irradian a la cabeza y al oído.
- En el 1998 el Dr. Larena será quien nos hable a nivel clínico tanto del CAT a nivel de la mandíbula contra el maxilar como a nivel del músculo temporal contra el agujero cigomático.
Localización.
* CAT: de la mandíbula contra el maxilar superior
*CAT: del músculo temporal contra el agujero cigomático (SMT)
Etiopatogenia.
*Factores Dinámicos: son en los movimientos de apertura, cierre, lateralidad, protrusión y subluxación mandibular
*Factores estáticos posturales:
- Activos son aquellos que realizamos en cualquier actividad física que necesite la protrusión (deportes, fonación, canto, tocar determinados instrumentos...) o al realizar cualquier tipo de actividad que conlleve mantener una flexión cervical: uso ordenador, móvil, lectura, costura…
-Pasivos: pueden ser tendido sobre el lado que duerme o descansa (cama, sofá, TV, lectura...), pillowing . Sentado: postura donde apoyamos la cabeza sobre la mano
*Factores por procedimiento odontológico: ortodoncia (ensanchar el maxilar), ortodoncia (vestibulizar los molares), prótesis fijas o removibles, férulas e implantes.
Síntomas.
Debido a la falta de espacio para que la mandíbula y los músculos masticatorios puedan realizar sus movimientos libremente se origina una presión y golpeteo en la cara interna de la mucosa yugal lo que provoca una compresión mecánica en esos tejidos que no son otros que las terminaciones nerviosas del Trigémino y las terminaciones libres del SNV. Lo que provoca innumerable sintomatología.
Podemos clasificarla según su aparición, localización, irradiación y descripción según el paciente; dolores acompañados de ruidos ya sea articulares o en el oído; funcionales que pueden ser articulares, musculares, intrabucales, auditivos y oculares; a nivel sistémico cefalea, náuseas, vómitos, ansiedad, depresión…
Diagnóstico: Historia Clínica
Para realizar un buen diagnóstico es imprescindible una buena historia clínica y en el caso del CAT es fundamental, la realizaremos de la siguiente manera:
*Una anamnesis exhaustiva donde el paciente nos haga una retrospección desde que empezaron los síntomas hasta hoy, siendo lo más detallada posible.
* Analítica funcional oclusal y neurológica:
Estudio de los signos morfológicos faciales
Palpación
Signos morfológicos
Signos dinámicos
Oclusales: ACF, curva de Wilson, curva de despegue, plano oclusal, entrecruzamiento
Análisis de los Pares Craneales
*Análisis complementarios:
Fotografías
Radiografías
TVD
Montaje articulador
Introducción
Mª Teresa Arenas Gómez
TRATAMIENTO DEL CAT
Antes de comenzar a tratar el CAT, debemos hacer un buen diagnóstico con una buena historia clínica y anamnesis. Como bien nos enseñaba el Dr. Larena, hay que preguntarse por qué le ocurre.
Una vez que tenemos claro el diagnostico pasamos al tratamiento, que será la eliminación de la causa del CAT. Se basa en 4 pautas: postural, oclusal, aparatología y cirugía.
Postural:
Es la primera de las pautas del tratamiento. Es la pauta que todos los pacientes deben realizar y cumplir, para poder eliminar el CAT.
Debemos evitar que la mandíbula presione o golpee el maxilar superior, por lo que tenemos que hacer un control y prohibición de posturas, hábitos y actividades físicas que conlleven una flexión del cuello y como consiguiente, una protrusión mandibular.
Las posturas y hábitos los clasificamos como:
- Pasivas: dormir, posturas de descanso, etc
- Activas: masticar, hablar, bucear, fumar, etc.
Es muy importante la postura al dormir que debe ser en decúbito supino, para no comprimir la zona del CAT. El PILLOWING es uno de los mayores desencadenantes del CAT. Así como también, las posturas de descanso, por ejemplo en el sofá, que nunca deben ser apoyadas sobre el brazo, una mano o de lado en el sofá.
Además, se deberá masticar por el lado del dolor (al menos hasta la cirugía, si la necesita), para evitar golpear la zona del CAT durante el balanceo.
Oclusal.
El tratamiento oclusal consiste en el equilibrado oclusal y funcional, es decir, equilibrar la oclusión, ya sea mediante tallado selectivo, mediante aparatología o ambos.
Procederemos dependiendo de si el paciente presenta sobremordida o no.
- No sobremordida
-Doble oclusión: eliminarla mediante tallado selectivo antes de pasar a la colocación del equilibrador invertido.
- Si presenta sobremordida:
- F3-3 o un F3+3.
Aparatología:
- Equilibrador invertido: Constan de dos placas, superior e inferior, unidas por un resorte dorsal en cada lado que, partiendo desde la placa inferior, describe una curva de concavidad anterior y se introduce como alambres “machos” en unos tubos situados a cada lado de la placa superior, actuando en forma de biela. La función de biela actúa por presencia sobre los dientes del maxilar superior, lo que estimulará el desarrollo posteroanterior de éste, cuestión que nos interesa en las mesioclusiones y cruzadas anteriores para corregir el patrón de masticación anteroposterior. Además, su función RNO equilibra en céntrica y en lateralidades, permitiendo que los dientes se sitúen de manera adecuada en el Plano Oclusal. La función que más nos interesa en el tratamiento del CAT es que elimina los hábitos protrusivos.
- Equi-Plan invertido: a la misma estructura del equilibrador invertido, o sea, a las dos placas unidas por el resorte dorsal, se le añade una placa de acero inoxidable con un escalón. Va apoyado en los incisivos, por lo que solo es aprehendido por éstos.El requisito indispensable para poderlo colocar es tener escalón y resalte de los incisivos suficientes para aumentar la dimensión vertical en céntricas y que en el claro oclusal haya espacio para que los movimientos mandibulares de lateralidad funcional sitúen el plano oclusal de forma equilibrada.Lo utilizaremos en los casos de sobremordidas bajas o en el plano oclusal. Sus funciones son: libera de la sobremordida y mantiene el escalón en un valor de 1,5mm; tratamiento de las mordidas cruzadas. Su acción RNO equilibra en céntrica y lateralidades porque aprovecha las fuerzas de masticación y permite las respuestas de desarrollo, situando los dientes en el plano oclusal. Su función principal para el CAT es que al impedir avanzar la mandíbula va eliminando el componente protrusivo al masticar, hablar, deglutir, hacer fuerza, etc.
- Equi-Plano invertido: Surge como respuesta a la aparición de la intrusión de incisivos inesperada en algunos casos tratados con Equi-Plan. El Dr. Larena clasifica las sobremordidas en altas, bajas o en el plano oclusal, dependiendo de la situación del borde incisal con respecto a la parte anterior del plano oclusal. En sobremordidas altas, el resultado era una intrusión mayor de los incisivos si era tratada con Equi-Plan. Para ello, idea el Equi-Plano, ampliando la plataforma del Equi-Plan hasta los caninos, además de eliminar el escalón de la plataforma. Sus funciones principales son: equilibrar incisivos y caninos nivelándolos en el plano oclusal; previene o evita la intrusión de incisivos superiores; equilibra en céntrica y lateralidades porque aprovecha las fuerzas de la masticación y orienta y permite las respuestas de desarrollo; aumenta la dimensión vertical: tratamiento de las subluxaciones de ATM; función principal para el CAT: impide avanzar la mandíbula eliminando así el componente protrusivo.
- F3-3: Es una pequeña férula removible que cubre de los incisivos y caninos inferiores sus bordes incisales, el tercio superior de sus caras vestibulares y todas las caras linguales, sobrepasándolas hacia la mucosa lingual con apoyo presencial en ésta. Suele llevar un arco por vestibular pasando por el nivel más inferior posible de todos los cuellos para darle estabilidad y retención. Se ajusta oclusalmente en céntrica, aumentando la dimensión vertical, 1 o 2 mm, y dejamos solo contacto a nivel de los caninos. Sus funciones son: aumentar la DV; corregir el hábito protrusivo, permite la extrusión de premolares y molares inferiores; se suele usar alternándolo con el Equi- Plan o Equi-Plano invertido, en pacientes que durante el día necesitan hablar, de esta manera, no se pierde el beneficio obtenido mediante el Equi-Plan o Equi-Plano invertido; mantienen el alineamiento dental antero inferior, por lo que se puede usar como retención de incisivos y caninos inferiores; crear un claro oclusal y poder saltar dientes en cruzada. Sí se puede usar en pacientes que no presenten sobremordida.
- F3+3: Es lo mismo que el anterior pero colocado en la arcada superior. Igualmente, deberemos ajustarlo en céntrica y dejar solo que contacten los caninos. Sus funciones son exactamente las mismas que el F3-3.
Esta pauta consiste en realizar, según necesite cada caso, extracciones de molares, a veces incluídos, osteotomía de la tuberosidad del maxilar, cuando se encuentre hipertrofiada, o a veces, ambos tratamientos.
(Esta pauta será detallada por otros compañeros en otra presentación).
Conclusiones
- Cada caso es distinto, a algunos les basta con el tratamiento postural y, sin embargo, otros necesitan pasar por las 4 pautas del tratamiento.
- En pacientes portadores de prótesis superior, a veces solo es necesario eliminar la parte de dicha prótesis que está dañando en la zona del CAT.
- La causa del CAT es el impacto y o compresión en las zonas del CAT, por lo que hay que suprimir la causa, anulando los mecanismos etiopatogénicos que lo producen.
- Antes de comenzar el tratamiento, debemos realizar una doble valoración: morfológica y funcional.
- Algunas de las pautas del tratamiento dependen más del paciente que de nosotros.
- Durante todo el tratamiento, debemos comprobar si la palpación de la zona del CAT sigue siendo dolorosa o si, por el contrario, no siente dolor al tocarlo. De esto depende la continuidad de la sintomatología.
- Lo más bonito de todo esto es poder devolver la felicidad a pacientes que habían caído en un abismo.
CO.02.
Rafael Casañas Barrios
OTALGIA
Hablamos de otalgia para hacer referencia al dolor de oídos. Ese dolor procede de la estimulación de las distintas ramas que inervan el oído: la cara interna de la membrana timpánica y el oído medio están inervados por el IX y la cara externa por V, VII y X; el conducto auditivo externo está inervado por los pares craneales V, VII y IX y por el plexo cervical superficial.
En la práctica diaria nos encontramos frecuentemente situaciones que no son realmente un dolor de oídos, aunque el paciente sí lo describirá como tal. Tendremos que diferenciar entre “me duele el oído” (otalgia por enfermedad propia del oído) y “me duele en el oído” (otalgia por dolor en la proximidad u otalgia refleja).
La característica más común de una otalgia por enfermedad propia del oído es que es un dolor continuo y unilateral (solo afecta al oído patológico). Este dolor no se verá afectado por los movimientos mandibulares y la enfermedad que lo ocasiona (otitis, barotraumatismo, …) determinará el tiempo de evolución y la intensidad, que puede ir desde el 1 hasta el 10 en una escala visual analógica. La causa más frecuente de otalgia durante el verano son las otitis externas por culpa de las piscinas. Estas cursan con una evolución de pocos días que el paciente las suele relacionar perfectamente con el antecedente de haber entrado agua.
Se acompañan además de supuración. Durante el invierno, son más frecuentes las otitis medias que generalmente no supuran y suelen darse acompañando a los catarros.
Síntomas como la relación de la otalgia con la masticación o el bostezo, la bilateralidad o que despierten a un adulto por la noche, nos hacen sospechar en un trastorno temporomandibular antes que en una enfermedad propia del oído.
La exploración física del oído, si es normal, nos orientará a pensar que el origen del dolor está fuera del oído, teniendo que buscar entre enfermedades próximas al oído (como la patología de la ATM) y enfermedades distantes (que producen otalgia refleja por estimulación de los troncos nerviosos responsables de la inervación del oído, como cánceres de laringe, amigdalitis o cuerpos extraños nasales o faríngeos, entre otras).
CO.03.
Víctor Pérez Candela
RINOSINUSITIS: UNA CAUSA DE CEFALEA A DESCARTAR POR EL DENTISTA
La Sociedad Internacional de cefaleas (International Headache Society (IHS)) en su tercera edición de la clasificación de las cefaleas (2013), establece 2 grandes grupos: Cefaleas primarias que incluye a cuatro entidades: la migraña, la cefalea tensional, la cefalea autonómico trigeminal y otras cefaleas primarias; Cefaleas secundarias que en el apartado 11 describe las siguientes causas de cefalea o dolor facial atribuido al cráneo: cuello, ojos, oídos, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o cervicales, motivo por el cual repasamos la rinosinusitis, para que el dentista interesado en descubrir los pacientes con CAT, pueda descartarla como causa de cefalea.
Anatomía y funciones de los senos paranasales.
Existen 5 pares de senos paranasales, 3 anteriores: maxilares, etmoidales anteriores y frontales y 2 posteriores: etmoidales posteriores y esfenoidales. Todos están revestidos por una capa de epitelio ciliado columnar secretor de moco. La finalidad de los senos paranasales es humidificar el aire inspirado a través de las fosas nasales antes de pasar al tracto respiratorio, para lo cual segregan entre 1 y 2 litros diarios de moco, que vierten a las fosas nasales y a la faringe para después deglutirlo. La rica vascularización de las fosas nasales permite calentar el aire inspirado.
En la pared lateral de las fosas nasales se encuentran los cornetes nasales, en los inferiores drena el conducto nasolagrimal con las lágrimas que bañan los ojos, en los cornetes medios drenan los senos maxilares, etmoidales anteriores y frontales y en los cornetes superiores situados más posteriormente los senos etmoidales posteriores y esfenoidales. Ambas fosas nasales están separadas por el tabique nasal.
Manifestaciones clínicas.
La rinosinusitis es la inflamación de la mucosa sinusal y nasal. La causa puede ser viral, bacteriana, alérgica y vasomotora, pudiendo manifestarse de forma aguda, subaguda, crónica o recidivante dependiendo de la duración de los síntomas.
Suele iniciarse como un cuadro catarral, de causa viral, que produce inflamación de la mucosa, la cual obstruye la salida de los senos y al acumularse el moco, se infecta con bacterias y la tensión dentro de los senos produce dolor a la presión, en las mejillas en el caso de afectación de los maxilares, en la frente si son los frontales, entre los ojos en el caso de las etmoidales anteriores, a nivel del vertex en los etmoidales posteriores y suboccipital en los esfenoidales.
En el caso de la infección bacteriana puede haber fiebre, descarga purulenta, tos y a veces cefalea. Como complicaciones de la afectación sinusal están las celulitis orbitarias en el caso de la afectación de los senos etmoidales anteriores y la formación de un absceso subcutáneo frontal o intracraneal a partir de los senos frontales.
La rinosinusitis de causa viral es un diagnóstico clínico, solo en los casos complicados es necesario el estudio radiológico, porque en condiciones normales los senos paranasales están aireados y producen una imagen de baja densidad, que contrasta con la alta densidad de las estructuras óseas de alrededor. Por eso en las imágenes panorámicas del aparato masticatorio se ven los senos maxilares aireados, y a veces podemos ver en su interior imágenes redondeadas localizadas más densas que corresponden a quistes mucosos de retención, sin valor patológico. Si queremos estudiar los senos paranasales con técnicas de imagen tenemos que recurrir a la Tomografía Computarizada (TC), que permite obtener cortes coronales, sagitales y axiales, lo que evita la superposición de estructuras óseas. En el caso de una sinusitis bacteriana aguda, podemos ver una densidad de líquido dentro del seno, formando un nivel con el aire del seno o una opacidad completa. En el caso de las sinusitis crónicas veremos un engrosamiento de la mucosa, la cual puede enquistarse y formar un quiste mucoso de retención, el cual aparece con un contorno convexo hacia la luz del seno.
Cuando analizamos los estudios de TC tenemos que fijarnos en el tabique nasal porque se ha visto que las desviaciones del tabique con la formación de espolones, si coincide con engrosamiento de la mucosa de los cornetes, la presión que ejerce sobre ellos estimula ramas de los nervios V1 y V2 del trigémino, las cuales inervan las meninges cerebrales, produciendo cefalea.
CO.04.
Salvador Fernández Paniagua, José Larena-Avellaneda Mesa, José Luis Serrano Girón
TESTIMONIO PACIENTES.
Se presenta un caso de cefaleas diagnosticado de migraña con aura por varios neurólogos y médicos de familia a lo largo de su vida. La paciente acude a la consulta remitida por su médico otorrinolaringólogo por sospecha de CAT.
La paciente MRG de 39 años acude a la con cefalea como motivo principal de consulta, aunque además padece mareo, acúfeno como un zumbido “una lavadora”, ojo seco que la obliga a recurrir al uso de lágrimas artificiales y parestesia en el cuero cabelludo por la zona occipital izquierda.
Padece cefaleas desde los 12 años, aunque a partir de los 22 años se agravaron notoriamente. La localización es unilateral de carácter alternante, con mayor frecuencia en su lado derecho, afectando principalmente al ojo y la sien. La calidad del dolor es punzante y pulsátil, y la frecuencia es semanal, entre 3 y 4 cefaleas con intensidad 8/10 pero mensualmente aparece una cefalea de intensidad 10/10. Todas las crisis cursan con aura visual en forma de escotoma centelleante y pérdida del campo de visión en el ojo derecho, en ocasiones visión doble, además de mareo, nauseas y vómitos. La duración de la crisis es de entre 8 y 24 horas, llegando a solapar varias crisis seguidas. Lo más habitual es que el dolor le despierte a las 06:00h de la mañana.
Nos cuenta que a los 21 años sufrió una meningitis vírica a la que se le atribuye el agravamiento de sus migrañas.
El día que realizamos la historia clínica acude con una crisis de cefalea punzante pulsátil en el lado derecho de intensidad 10/10. Al realizar el test de Romberg con los ojos cerrados rápidamente pierde el equilibrio hacia su lado derecho.
A la exploración neurológica presenta hipoafia V1, V2 y V3 derecha, el reflejo corneal izquierdo disminuido y el reflejo nasal izquierdo completamente abolido.
En la ortopantomografía vemos las tuberosidades maxilares hipertróficas, la ausencia del 18, 14, 25, 27, 38, 36, 34, 46 y 47. Además, observamos el hioides más cerca del cuerpo mandibular en el lado izquierdo, lo que nos hace sospechar de que este es su primer lado de masticación habitual.
A la exploración vemos varias ausencias dentarias y el plano oclusal muy inferior a 15 grados. Presenta signos de desgaste que indican un patrón masticatorio posteroanterior pero predominantemente derecho en la actualidad, lo que nos hace sospechar de un cambio en el lado habitual de masticación, probablemente consecuencia de las ausencias dentarias.
La paciente duerme de lado haciendo pillowing y la mano bajo la mandíbula, preferentemente sobre su lado derecho. Además, tiene hábito de onicofagia, dedofagia, labiofagia y acostumbra a comer pipas con relativa frecuencia.
A la palpación comprobamos que apenas existe espacio entre la rama mandibular y el maxilar, con dolor bilateral muy intenso a la palpación digital de las ramas mandibulares en su cara interna y el borde anterior, tanto en su zona más alta como en ambos ángulos mandibulares. Además, dolor intenso a la palpación extraoral e intraoral de la apófisis coronoides y del arco cigomático. Comprobamos que golpean ambas tuberosidades maxilares además de los molares 17 y 28. Por todo ello sospechamos de CAT en cierre, protrusiva, lateralidad y SMT bilateral.
Anestesiamos la zona dolorida con anestesia local mepivacaina sin vasoconstrictor, un carpule por cuadrante. Al cabo de los minutos la paciente siente alivio en el dolor de cabeza con el que acude a la consulta. Repetimos test de Romberg y se negativiza completamente.
El plan de tratamiento propuesto es el siguiente:
- Ostectomia de ambas tuberosidades maxilares y exodoncia del 17 y 28.
- Equilibrar la céntrica y las lateralidades mediante método de tallado selectivo del Dr. Larena-Avellaneda
- Corregir lo posible el plano oclusal añadiendo mediante composite en el sector anterosuperior y los sectores posteroinferiores para eliminar el componente protrusivo excesivo al masticar, corrigiendo en lo posible el plano oclusal hasta acercarlo a los 15 grados respecto al plano de Frankfurt. Tallar 16-15-24. Levantar articulación de 45-37-11-12-13-21-22-23.
- El uso diario y constante excepto para comer de un equilibrador invertido.
- Masticar por su lado derecho.
- Evitar ciertos hábitos como onicofagia, labiofagia, dedofagia y comer pipas entre otros. Además, se le recomienda dormir boca arriba y no flexionar el cuello.
- Reponer 14, 34 y 46.
Evolución del paciente a lo largo del tratamiento:
- El 28/11/2018 se le realiza la intervención. Dos semanas tras la cirugía y el cumplimiento de las pautas indicadas se le ajusta la oclusión. La paciente refiere una gran mejoría en sus síntomas, disminuyendo así la frecuencia e intensidad de sus cefaleas.
- El día 11/12/18 se coloca el equilibrador invertido, explica que solo ha tenido un dolor intenso tras la cirugía.
- El 22/01/19 refiere haber mejorado mucho la frecuencia e intensidad de las cefaleas punzantes pulsátiles, pero aún sigue con cefaleas opresivas generalizadas más leves.
- El 12/03/19 acude a revisión. Desde la última cita ha tenido dolores menos intensos y menos frecuentes sin vómitos, rigidez ni convulsiones. Los mareos e inestabilidad han desaparecido, al igual que el picor de ojos y el acúfeno. Continúa la parestesia.
En cuanto a la palpación: En cierre aún presenta dolor leve bilateral. Continua el dolor a la palpación de la rama mandibular en el lado derecho, aunque algo menos intenso.
- El 19/08/19 tallamos 16-15-24 y levantamos articulación de 45-37-11-21-12-22-13-23.
- Un mes después en la revisión dice haber padecido un dolor de cabeza leve asociado al periodo. Desde entonces hasta marzo de 2020 continúa con la misma frecuencia e intensidad, aproximadamente una crisis leve al mes.
- Durante el confinamiento sufre insomnio y comienza a girarse en la cama, retomando el pillowing. Aumentan las cefaleas a una a la semana intensidad 6/10. Al terminar la etapa de insomnio en mayo y hasta el día de hoy la frecuencia de las cefaleas vuelve a ser mensual asociada al periodo.
- Continúa acudiendo a revisión de su equilibrador invertido y se encuentra en proceso de reponer los molares indicados.
Conclusiones:
- Las cefaleas por CAT a menudo se confunden con cefaleas primarias o secundarias a otras enfermedades como en este caso meningitis.
- Las cefaleas producidas por CAT pueden llegar a ser tremendamente incapacitantes, llegando a afectar tanto la vida laboral como personal de una persona.
- No podemos separar el desequilibrio oclusal y funcional del CAT, ya que uno afecta directamente al otro.
CO.05.
Cristóbal Rivera Jiménez, Fátima Marín Conde, Salvador Fernández Paniagua.
CIRUGÍA DE CAT. EXODONCIA DE SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES: INDICACIONES.
Introducción.
El CAT es una patología funcional causada por la limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos funcionales mandibulares durante la masticación, fonación, bostezo, etc. por impacto y/o compresión de algunas de las estructuras situadas en la parte móvil del aparato masticatorio contra algunas de las estructuras situadas en el orificio cigomático y/o maxilar superior dando lugar a un conjunto de síntomas y signos principalmente sensitivos, como cefaleas, vegetativos, psicológicos y motores. Causando principalmente una falta de espacio para que la mandíbula y su musculatura se muevan libremente. Generalmente una de las causas suele ser una hipertrofia de la tuberosidad del maxilar superior y cordales superiores, pero es importante valorar también el papel que tienen los segundos molares superiores
Objetivos.
Valorar las indicaciones y eficacia de la extracción de los segundos molares superiores
Material y Métodos.
Presentamos varios casos intervenidos en la Clínica Dental Miró Paniagua.
Resultados.
La extracción de los segundos molares en determinadas ocasiones puede llegar a ser fundamental para que el tratamiento del CAT pueda ser exitoso.
Discusión.
La relevancia de los segundos molares permanentes es objeto de debate en la comunidad científica, algunos autores postulan que la eficacia masticatoria que aportan supone no más de 5%. Al igual que en ortodoncia no supone tal dilema la exodoncia de premolares, en estos casos paradójicamente si.
Conclusiones.
La osteotomía de los tubérculos maxilares ha demostrado ser un tratamiento efectivo en los casos de patología de CAT, si bien es necesario descartar que los segundos molares no interfieren en la falta de espacio necesaria. Se trata de una parte del tratamiento fundamental que en algunos casos resuelve el cuadro patológico casi por completo.
CO.06.
Celia Lambiris Manzanedo.
CASO CLÍNICO.
Os presento el caso de María, una paciente que me llega recién acabada la formación Equilibrado Oclusal Funcional y CAT del Dr. Larena, es remitida por la Dra. Elisa Correa que es quien le está llevando su tratamiento de terapia neural porque tiene la sospecha de que su patología tiene algo que ver con su boca.
María lleva 10 años padeciendo dolor, en 2010 comienza a tener un fuerte dolor que localiza a nivel del 46, por lo que es medicada con antibióticos y antiinflamatorios, y procede a la exodoncia de la misma; el dolor sigue sin remitir ni un ápice, y es cuando se observa que tiene en el mismo cuadrante el cordal incluido y se somete a la cirugía del 48 sin obtener mejoría alguna, de forma que también pierde el 47 ante la desesperación de dicho dolor.
Es un dolor que la acompaña durante todo el día, muy similar a un dolor dental pero que se irradia desde la sien y la zona de la mejilla a la zona mandibular donde se queda de forma permanente, el único momento en que no duele es durante el sueño, pese a ello no descansa por las noches. Dolor diario y constante, pero con episodios de mayor intensidad y de carácter pulsátil y latente, que por muchos analgésicos o antiinflamatorios que tomase no desaparecía.
Es derivada a Neurología, diagnosticada como Dolor Facial Atípico, y es tratada con Tryptizol, Gabapentina, Nervobion, Oxcarbacepina, Núcleo CMP forte, Lioresal, Cymbalta, Vimpat, Duloxetina, Zamene e Inzitan, todos ellos antidepresivos, antiepilépticos, antiinflamatorios y relajantes musculares, a lo largo de todos esos años, desde entonces el dolor continúa ya de manera bilateral y tanto en la zona superior como inferior. Comienza a notar al levantarse por las mañanas mucha tensión muscular a nivel mandibular, incluso tiene que recolocarla ante un bostezo brusco o al comer, ya que había momentos en los que tenía la apertura limitada.
La medicación si le hace comenzar a sentir nauseas, vómitos e inestabilidad.
Ante la falta de mejoría de su enfermedad comienza a tratarse con osteopatía combinada con terapia neural (acupuntura e inyecciones) donde si nota alivio de su sintomatología.
Es entonces cuando llega a mi clínica y la verdad que no sabía por donde encauzar el tratamiento o si yo estaba capacitada para ello, por lo que le pido al Dr. Salvador Fernández Miro que la vea en su consulta, me ayuda muchísimo a enfocar el caso, y tras la historia clínica y exploración no queda otra que pensar que puede ser CAT, no con los signos(palpación dolorosa pero no demasiado, pero si reflejos abolidos y disminuidos) y evidencias claras de otros casos pero si parece que puede responder al tratamiento, se le recomienda la cirugía bilateral de tuberosidades y aparatología RNO.
La paciente tiene mucho miedo tras las exodoncias y dolores padecidos, me pide intentar el tratamiento primero con la aparatología y si no hay más remedio hacerse la cirugía posteriormente. Comienzo entonces su tratamiento con un Equi-Plano invertido PC acompañado de la corrección de hábitos posturales:
Su LHM originalmente era el DERECHO, pero lo cambia al IZQUIERDO al perder los molares derechos, y su LHD es el DERECHO.
DOF: con alteración de la SPO y SOBREMORDIDA
Leve subluxación en lado DERECHO
Indicamos que duerma boca arriba y que cuide mucho cualquier postura que le pueda hacer empeorar, ya que pasa muchas horas frente al ordenador por su trabajo y luego en estudio.
María desde el primer momento es muy cumplidora con su tratamiento y se pone el Equi-Plano las 23 horas al día que se le indica y comienza a mejorar, incluso espaciando ya sus sesiones de terapia neural, que era lo único con lo que sentía alivio y lo que le permite dejar la medicación que tomaba. Va desarrollando una masticación mas eficaz, cómoda y sobre todo sin dolor ni limitación de la apertura. Pese a ser adulta, los cambios en su boca se van sucediendo rápidos y por tanto con ello la mejoría de sus síntomas.
Termina su tratamiento en el mes de agosto, a falta de reponer el 46 y 47 para que poder habilitar el lado derecho para masticar y equilibrar también las lateralidades.
Actualmente no presenta dolor, es el segundo invierno desde que comenzó su tratamiento, y es que empeoraba al bajar la temperatura y en verano sentía mejoría en sus síntomas.
CASO CLÍNICO
Aquí presento el caso de Lucía, una niña de 13 años que acude a la consulta debido a su apiñamiento dentario y al realizar la historia clínica vemos que padece migrañas severas desde hace los 8 años, con una frecuencia de 4-5 veces/mes, de forma matutina generalmente, localizado en sien izquierda y de carácter pulsátil y latente. Suele durar mínimo 2 días y con intensidad severa que le impide el desarrollo normal de su vida. Cursa con mareos, nauseas a veces y fonofobia.
DOF, paciente con trastorno de desarrollo con alteración de la SPO y SOBREMORDIDA
CAT, palpación muy dolorosa en ambos lados
El reflejo corneal izquierdo esta abolido, al igual que el nasal en ambas narinas,
reflejo palatino y nauseoso disminuidos también.
Practica baile moderno, y toca la trompeta. Usa mucho el móvil y mastica mucho
chicle además de morderse las uñas.
LHM IZQUIERDO y su LHD es el IZQUIERDO
Proponemos como tratamiento aparatología RNO, un Equi-Plano invertido PC, para restablecer la SPO y corregir su sobremordida, al principio comienza muy ilusionada, pero nos cuesta mucho hacerle ver que necesitamos que lo lleve las horas que se le indican al día, 23 horas/día. En los primeros meses es complicado obtener cambios ya que no logramos que se motive para darle el uso necesario, pero en una de esas ocasiones sufre una crisis de migraña muy fuerte que le dura varios días y comienza a comprender que necesita llevarlo.
A partir de entonces Lucía es muy responsable con su tratamiento y se muestra muy contenta de los cambios que va obteniendo, pero sobre todo porque sus migrañas se espacian hasta que desaparecen a día de hoy, lo cual le permite llevar una vida normal de una niña de su edad.
Una vez que se ha corregido la sobremordida, alineamos con Brackets y arcos muy suaves porque presenta el 23 incluido y está planificada su recuperación con dicho alineamiento.
CO.07.
Juana Amores Sánchez
CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL CAT. IMPORTANCIA DE LA APARATOLOGÍA
Introducción.
El compromiso articular temporomandibular (CAT) es una patología funcional de la articulación temporomandibular de causa mecánica/traumática. Se origina por una pérdida de espacio en el aparato masticatorio que implica el impedimento o la limitación en la amplitud de los movimientos mandibulares. Según esta hipótesis, el impacto y/o compresión de las partes blandas situadas entre diferentes estructuras duras extraarticulares del aparato masticatorio, genera una cadena de estímulos en las terminaciones sensitivas generales trigeminales, del sistema vegetativo y motoras faciales que produce entre otros síntomas neurológicos, aquellos que están enmarcados dentro del denominado Síndrome de Ménière, Cefalea, Síndrome de Boca Ardiente, Hipoacusia, Náuseas y Vómitos, Neuralgia del glosofaríngeo etc… . Eliminando el impacto y/o compresión de estas estructuras blandas con el tratamiento del CAT, se espera la desaparición o mejora de los síntomas gracias a un tratamiento interdisciplinar entre disciplinas de la salud tales como el otorrino, neurólogo, etc… y el odontólogo; siendo interesante reflexionar sobre la importancia de la integración de diferentes disciplinas en la salud que comparten síntomas comunes.
Objetivos.
Ilustrar a través de casos clínicos la eficacia del tratamiento no farmacológico del CAT y la importancia de su aparatología para solucionar o mejorar una florida sintomatología, y la importancia del trabajo interdisciplinar entre disciplinas en salud que comparten síntomas comunes como puede ser la otorrinolaringología, neurología… y la odontología.
Material y Métodos.
Cinco casos clínicos de pacientes incluido un niño de cinco años, con diferentes diagnósticos por parte del Otorrino, Neurólogo, Medico de familia, como síndrome de Ménière, Migraña, Neuralgia de Glosofaringeo, Cefalea crónica. Cada uno de ellos es diagnosticado, tratado y revisado de CAT por su odontólogo. Se aporta historia, exploración clínica detalladas, tratamiento del CAT, así como los controles posteriores al tratamiento. Tras la aplicación del tratamiento del CAT (terapia postural, aparatología, tallado selectivo y ostectomía con o sin exodoncia de cordales o segundos molares), se realizan controles y revisiones dependiendo del caso clínico.
Resultados.
Después del tratamiento del CAT, y el uso de aparatología; los síntomas asociados al síndrome de Ménière, Migraña, Neuralgia del Glosofaringeo, o Cefalea crónica, han desaparecido. Los pacientes siguen estables hasta la fecha.
Conclusiones
- Debe descartarse CAT en pacientes con una sintomatología florida que se pueda enmarcar en cuadros tales como el síndrome de Menière, Migraña, Neuralgia Glosofaríngea, vértigos y mareos, cefalea crónica.
- El tratamiento del CAT es una alternativa eficaz, no farmacológica, a la hora de abordar parte de los síntomas asociados al síndrome de Ménière, Migraña, Neuralgia Glosofaríngea, vértigos y mareos, cefalea crónica; eliminando o mejorando sus síntomas.
- Los especialistas en una sola disciplina, no siempre pueden de manera individual resolver la sintomatología presente en un paciente, sin el inestimable sustento de un manejo multidisciplinario. Cada especialidad contribuye en su conocimiento al proceso de diagnóstico diferencial que orienta un correcto plan de tratamiento.
CO.08.
Susana Siemens Barreto
CASO CLÍNICO
Presento el caso de una paciente que acude a consulta con dolor en área de cuerpo y rama mandibular derecha de 10 años de evolución, con limitación de apertura.
En la anamnesis reflejamos historia de bloqueo mandibular en varias ocasiones a lo largo de ese tiempo. Aporta informes de RM de ATM y TAC dental en los que se concluye ausencia de patología articular ni dental. Sin embargo, durante su proceso patológico y por causa de su dolor le han sido extraídos 3 molares.
Durante la exploración encontramos que:
- La manipulación de RC resulta dolorosa
- comprobamos que su limitación de apertura (25mm de apertura) se debe a una contracción muscular protectora. La apertura le causa dolor.
- durante la lateralidad derecha constatamos dolor intenso del lado derecho, localizado en rama mandibular y ATM derecha (retrodiscal).
- presenta dolor a la palpación de CAT derecho, SMT derecho y ATM derecha
Tras un tallado selectivo, su pauta funcional y postural y seguimiento con equilibrador invertido, han desaparecido los síntomas.
CO.09.
Carles Bea Enrich
CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO CON EQUILIBRADOR INVERTIDO.
La paciente tiene 8 años y acude a la consulta por sus revisiones dentales incluidas dentro del programa PADI.
Al detectar la presencia de mordida cruzada en el lado derecho, se explica a los padres la disfunción que esta condición provoca en el aparato masticatorio, sus consecuencias y la importancia de corregirla cuanto antes y “no dejar esperar”. La voluntad de los padres es corregir ese trastorno del desarrollo, por lo que decidimos citarla otro día para hacerle la historia clínica completa y el registro fotográfico.
La historia clínica no reporta ningún tipo de sintomatología que pudiera relacionarse con la mordida cruzada. La palpación del CAT es normal, sin referir dolor, tampoco en el lado de balanceo (lado izquierdo). En la revisión de los hábitos posturales, se detecta “pillowing”. La niña nos enseña cómo es su posición de dormir: decúbito lateral derecho con interposición de la mano derecha: coloca la palma de la mano derecha directamente contra la mejilla derecha, quedando la almohada en contacto con el dorso de dicha mano.
Nos encontramos ante un caso de mordida cruzada unilateral derecha, síntoma, del diagnóstico real que es: trastorno del desarrollo y desequilibrio oclusal y funcional (DOF). La etiología principal es el “pillowing”. La niña duerme y mastica exclusivamente por su lado derecho. En el registro fotográfico apreciamos las alteraciones morfofuncionales que dicho trastorno está ocasionado en el aparato estomatognático. Vemos unos AFMPs asimétricos, siendo menor el derecho que el izquierdo. La lateralidad derecha es más larga y resulta espontánea por parte de la paciente. La lateralidad izquierda es difícil de realizar y es totalmente disfuncional, donde apreciamos contacto casi exclusivo de 63-73, sin frote incisal. La línea media inferior está desviada hacia el lado derecho, lado de trabajo.
La ortopantomografía no descubre alteraciones dentales importantes, pero debido a la mala calidad de imagen, tampoco nos aporta mucha más información. No vemos el hueso hioides
En los modelos gnatostáticos apreciamos distoclusión en lado derecho con 46-16 en cruzada, además de los 1º y 2º molares temporales. En el lado izquierdo vemos como la distoclusión fisiológica se ha rectificado hasta quedar en neutroclusión, gracias al desarrollo posteroanterior de la hemimandibula izquierda, que recibe exclusivamente movimiento de balanceo. En la imagen de los modelos en boca abierta, apreciamos el infradesarrollo transversal del hemimaxilar derecho por la compresión por “pillowing”.
El tratamiento pasa en primer lugar por corregir los hábitos: la paciente deberá dormir boca arriba o del lado izquierdo y masticar por ese lado exclusivamente, a poder ser una dieta más dura que la actual. Para facilitarle este cambio de hábito, tallaremos todo lo necesario de la dentición temporal. Por ahora hemos tallado 63-73. Se decide colocar un Equilibrador invertido con “totufo” en 53-83. Para conseguir el efecto deseado del “totufo” y tras practicar previamente con la paciente, se toma la céntrica forzándola hacia el lado izquierdo. Para determinar en que posición queremos registrar dicha céntrica, nos fijamos en que las cúspides vestibulares superiores e inferiores de 16 y 46 así como el del resto de piezas temporales de ese lado, queden borde a borde. De este modo, la línea media superior coincide ahora con la línea media inferior. Puesto que vamos a colocar un Equilibrador invertido, la RC coincide con la MI y por lo tanto, la dimensión vertical que tenemos, es la deseada. Es por ello que, en el registro con Godiva, no debemos aumentar la DV con el fin de generar ningún claro oclusal posterior para equilibrar el Plano Oclusal. En este caso, hacemos ocluir a la paciente a su DV funcional, que es la deseada.
En las próximas revisiones deberemos comprobar que el aparato no causa heridas en los tejidos orales y que los resortes dorsales quedan “a tope” en el fondo de los tubos, sin que exista franquicia de movimiento. Del mismo modo deberemos comprobar, sin el aparato en boca, que las lateralidades se pueden realizar con total libertad de movimiento y eliminaremos cualquier impedimento ya sean de contacto en trabajo como en balanceo de dientes temporales. Además, deberemos comprobar que la placa superior ejerce la “presencia” necesaria y suficiente para que el 16 consiga descruzarse poco a poco. Si vemos que la placa superior va quedando aliviada por el movimiento del 16, deberemos rebasar esa franquicia con resina polvo-líquido y dejarla de nuevo “a ras” de cuello de dicha pieza, para asegurarnos de que el efecto por “presencia” se mantiene en todo momento. No menos importante será el recordar a la paciente la importancia de mantener los cambios de hábitos durante el tratamiento, así como animarla y motivarla para que su implicación sea máxima.
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